No contexto de atendimento ao paciente grave, lidamos constantemente com a necessidade de administração de soluções para reposição volêmica, manutenção de rotina, reposição ou até mesmo redistribuição de volume, tornando o gerenciamento dessa prática cada vez mais desafiador devido ao dinamismo dessas necessidades.
Hoje eu trouxe uma revisão MARAVILHOSA da Critical Care Nurse, super objetiva, que aborda os 5 R's para melhor gerenciamento da administração de fluidos e indicações, efeitos adversos e uma breve discussão sobre melhores práticas na fluidoterapia (cristaloides isotônicos não balanceados e balanceados, cristaloides hipotônicos e hipertônicos e coloides).
Fisiologia dos Fluidos
O texto revisa a importância de entendermos como é distribuído o volume de líquidos no nosso organismo, ressaltando que indivíduos do sexo feminino possuem em torno de 50% do peso corporal constituído de água e indivíduos do sexo masculino, em torno de 60%. Cerca de dois terços desse líquido encontra-se no meio intracelular e um terço nos meios intravascular e intersticial. Lembrando que essas variáveis podem ser influenciadas por vários fatores, incluindo idade, sexo, peso e doença crítica.
Fonte: pebmed
Os 5 R's para o uso seguro e eficaz de fluidos intravenosos: uma ferramenta para a Enfermeira de cuidados críticos
A revisão traz, de forma clara e objetiva, os principais objetivos da fluidoterapia, visando alertar e educar a profissional para uma prática segura e efetiva. Os 5 R's para o uso seguro e eficaz de fluidos intravenosos são: RESSUSCITAÇÃO, MANUTENÇÃO DE ROTINA, REPOSIÇÃO, REDISTRIBUIÇÃO e REAVALIAÇÃO.
Ressuscitação:
A ressuscitação visa restaurar o volume intravascular em pacientes hipovolêmicos com risco de vida e perfusão de órgão-alvo comprometida, a exemplo de pacientes com grandes perdas gastrointestinais, sepse, hemorragia, choque ou lesão térmica. Os principais parâmetros avaliados nessas situações, do ponto de vista de volemia, são: hipotensão, taquicardia, diminuição do débito urinário ou elevação dos níveis séricos de lactato. Ainda de acordo com a revisão, os indicadores de ressuscitação volêmica bem-sucedida geralmente incluem: PAM maior ou igual a 65 mmHg, débito urinário de, pelo menos, 0,5 mL/kg/h e, no caso dos pacientes sépticos, melhora nos níveis de lactato. Lembrando que, nos pacientes com insuficiência cardíaca, é importante o monitoramento da pré-carga.
Manutenção de Rotina:
Para manutenção de rotina, são considerados os pacientes euvolêmicos e hemodinamicamente estáveis, que não tem ingestão de líquidos via enteral. No caso de pacientes graves, são considerados aqueles com lesões neurológicas complicadas por disfagia sem sonda enteral, com obstrução gastrointestinal e aqueles em jejum. O texto ressalta que manutenção de rotina NÃO é indicada para reposição eletrolítica e nem suporte nutricional.
Reposição:
Neste caso, o objetivo é reestabelecer a homeostase eletrolítica. Pacientes que tiveram perdas de volume por vômito ou diarreia intermitente, diurese excessiva, hipotermia terapêutica e insuficiência adrenal são candidatos a receberem reposições (neste tópico devo ressaltar a importância da alta vigilância na reposição de eletrólitos. No Brasil, a dupla checagem é considerada uma prática que aumenta a segurança na administração de medicamentos de alta vigilância, como é o caso das reposições eletrolíticas).
Redistribuição:
Os autores discorrem sobre a importância do adequado manejo para este perfil de pacientes. Conforme o texto, " a redistribuição, também conhecida como terceiro espaçamento, é uma consequência do aumento da permeabilidade capilar que faz com que o fluido se desloque [para o meio extravascular]. A má retenção de líquido no compartimento intravascular resulta em um quadro clínico complexo de depleção de volume na presença de edema. Um exemplo dessa situação citado pelos autores é a sepse, que leva a redistribuição devido a resposta inflamatória.
Para essas situações, os autores recomendam avaliação criteriosa, prioridade aos coloides e enfatizam que os sinais clínicos de déficits de fluidos não são confiáveis, devido ao fato que que a sobrecarga de volume mascara a depleção de volume intravascular. E quais são as estratégias recomendadas? Mobilização de volume intersticial com o uso de coloides, administração de volumes pequenos e incrementais para ressuscitação, além da restrição de volume total e duração das reposições quando possível.
Reavaliação
Devido à dinâmica da evolução clínica e à variedade de condições associadas, os pacientes podem apresentar sensibilidade imprevisível à administração de fluidos. De acordo com os autores, se nós não estivermos capacitados para lidarmos com essas variedades, podemos contribuir com a morbidade e mortalidade dentro da Terapia Intensiva. Por isso "é crucial monitorar vigilantemente e avaliar rotineiramente os pacientes para ajustar ou interromper os fluidos quando clinicamente apropriado. Os enfermeiros devem integrar as avaliações clínicas e laboratoriais, incluindo exame físico, sinais vitais, débito urinário, eletrólitos, função renal e estado ácido-básico, para identificar quando as mudanças na fluidoterapia são necessárias."
Por fim, os autores discorrem sobre as melhores práticas no gerenciamento e administração de cristaloides isotônicos não balanceados e balanceados, cristaloides hipotônicos e hipertônicos e coloides, trazendo diversas evidências para a indicação e contraindicação de cada tipo de fluido. Para acessar o texto completo, clique aqui.
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